CH8 - Centre de chirurgie et de thérapie de la main - Genève - Suisse

Problèmes médicaux fréquents

Tunnel carpien

Le tunnel carpien est un rétrécissement anatomique situé au niveau du poignet. Il est constitué par les os du carpe qui forment une gouttière à concavité antérieure, reliés en avant par un épais ligament appelé  "ligament annulaire antérieur"  (fig. I-II).
C'est cette structure que le chirurgien doit sectionner pour décomprimer le nerf médian. Le ligament annulaire s'étale sur une hauteur de 28 à 35 mm. Il se projette à partir du pli de flexion du poignet en direction des doigts. Ce canal carpien ainsi défini, d'une surface de section de 3 cm2, livre passage au nerf médian et à neuf tendons fléchisseurs entourés chacun d'une membrane synoviale. Le nerf médian, structure fragile et vulnérable, est situé directement sous le ligament annulaire  (fig. I-II). Il est coincé contre celui-ci par les tendons lorsque le poignet est fléchi et que le poing est fermé. Le nerf médian conduit la sensibilité en provenance du pouce,  de l'index,  du majeur et de la moitié de l'annulaire. Il innerve aussi une partie des muscles de la base du pouce  (court abducteur et opposant). Sur le plan historique, c'est entre 1940 et 1950 que les premières opérations ont été codifiées  (Merle d'Aubigné 1943,  Zacchary 1945,  Phalen 1950).

Fig I  Le tunnel carpien                          

Figure I - Le tunnel carpien

Fig. II Le nerf médian

Figure II - Le nerf médian

Quelles sont les causes du syndrome ?

Le syndrome du canal carpien apparaît lorsque le nerf médian se trouve comprimé et que sa vascularisation propre est perturbée.
Ce syndrome se produit lorsque les gaines des tendons s'enflamment, gonflent, s'hypertrophient ou lorsque toute autre cause augmente le volume du tunnel carpien.
Les causes les plus fréquentes sont :

Le syndrome du canal carpien est à mettre en relation avec le sexe, l'âge, l'activité, l'hérédité et certains facteurs médicaux comme le diabète par exemple, la grossesse ou la ménopause. La main droite est statistiquement plus fréquemment touchée, mais les deux mains peuvent être atteintes. Les travailleurs de force qui serrent constamment un manche d'outil ou le volant d'un véhicule sont plus susceptibles de développer ce syndrome.
Le syndrome du canal carpien ne constitue toutefois pas une maladie professionnelle.

Quels sont les symptômes  ?

Il s'agit d'une perte de sensibilité accompagnée de brûlures et de fourmillements dans le pouce,  l'index,  le médius et la moitié de l'annulaire: ces symptômes surviennent habituellement durant la nuit ou vers le matin,  pendant le sommeil lorsque le poignet est mal positionné  (en flexion par exemple) durant une longue période. Les fourmillements disparaissent aux changements de position, si la main est secouée, après mobilisation des doigts, etc.. La douleur peut aussi remonter en direction du coude,  de l'épaule et vers la nuque.
Lorsque la sensibilité diminue, la main devient faible et malhabile. Les doigts ne reconnaissent plus les objets, l'écriture devient difficile. Les muscles de la base du pouce s'atrophient, laissant un dépression visible sous la peau.
Le syndrome du canal carpien peut être associé à d'autres affections de la main comme par exemple les doigts à ressaut, l’arthrose de la base du pouce ou des nodules de Dupuytren dans la paume.

Comment s'y prend le médecin pour poser son diagnostic ?

Le diagnostic se base l'histoire racontée par le patient, sur l’examen, sur l’électromyogramme et sur des radiographies,  ces deux derniers examens n'étant pas toujours nécessaires.
Un bilan médical pour dépister une maladie systémique peut s'avérer nécessaire.
L'électromyogramme est un examen qui consiste à stimuler électriquement le nerf et à mesurer sa vitesse de conduction à travers le tunnel carpien. Il teste également le degré d'innervation des muscles en mesurant leur excitabilité.

Ce syndrome peut-il être traité sans chirurgie ?

Les patients dont les symptômes sont complètement réversibles, n'apparaissant qu'épisodiquement, sans déficit sensitivo-moteur permanent, sont susceptibles d'être traités médicalement. Les autres cas nécessitent une opération.

En quoi consiste le traitement conservateur  ? Le principe de ce traitement est simple. Il suffit de réduire la masse synoviale qui encombre et fait pression dans le canal carpien,  et de maintenir le poignet dans une position neutre au moyen d'une attelle (à porter durant la nuit).
Le moyen biochimique le plus efficace pour réduire la masse synoviale est d'infiltrer la gaine tendineuse dans le canal carpien avec un produit dérivé de la cortisone dont les effets locaux se développent sur 8-10 jours et peuvent se prolonger durant plusieurs mois. Les effets généraux de ces produits sont bien moindres que ceux de la cortisone mais ne sauraient être sous-estimés, en particulier chez les diabétiques. Ces infiltrations ne devraient pas être renouvelées plus de trois fois. L'injection en elle-même n’est pas douloureuse car un anesthésique local est injecté en même temps.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Le traitement chirurgical est réservé aux personnes dont les symptômes perturbent leur sommeil,  apparaissent durant la journée à l'effort ou au repos et à toutes les personnes qui présentent un déficit neurologique cliniquement ou électromyographiquement objectivable  (perte de sensibilité et de force).
L'opération se déroule généralement ambulatoirement au Centre ou dans une clinique. Il s'agit d'une opération de courte durée  (15-30 minutes), parfaitement réglée, dans des conditions de stérilité chirurgicales.
L'anesthésie: il s'agit généralement d'une anesthésie locale ou loco-régionale faite par le chirurgien ou par un anesthésiste  (injection très supportable).
Le garrot:  pour que le chirurgien puisse travailler dans de bonnes conditions,  la plaie ne devant pas saigner, un garrot est gonflé durant les 10 à 15 minutes de l’intervention.
L'incision: elle est parallèle à la ligne de vie sur une longueur de 4-5 cm, au milieu du talon de la main, en face du ligament annulaire.
La section du ligament annulaire: Après l’incision, les tissus graisseux sous-cutanés sont sectionnés,  eux-ci contiennent des petits rameaux nerveux dont les plus gros doivent être ménagés. Le ligament annulaire est exposé, puis incisé complètement ou élargi par deux incisions parallèles décalées. Le canal carpien ouvert, le nerf médian est inspecté. La gaine synoviale qui entoure les tendons fléchisseurs est excisée si elle est épaissie. La peau est ensuite refermée par 5 ou 6 points de suture, sur ou sous la peau.

Fig. III  Ouverture du canal carpien

Figure III - Ouverture du canal carpien

Pansement:

Quelle que soit la technique utilisée, le poignet est immobilisé sur une attelle dans un pansement quelques jours, les doigts étant laissés libres. La pince avec le pouce est tout de suite possible. Le pansement ne doit pas être mouillé. Il sera changé après une semaine. Les fils sont enlevés après 10 à 15 jours. La cicatrisation est alors suffisante pour autoriser le lavage des mains et les petit travaux  (conduite de la voiture par exemple).
Suites opératoires: Les fourmillements (paresthésies) disparaissent en général rapidement après l’opération. La sensibilité peut mettre plusieurs semaines et dans les cas avancés parfois plusieurs mois pour récupérer. Des fourmillements peuvent réapparaître de façon tout à fait normale lors de la régénéresccence du nerf, 2 à 4 semaines après l’intervention, et disparaître ensuite complètement. La force de serrage de la main ne revient que lorsque le ligament annulaire sectionné est cicatrisé. Ce ligament constitue une poulie de réflexion indispensable pour maintenir les tendons fléchisseurs en place.
Certaines personnes cicatrisent plus vite que d'autres avec plus ou moins d'inflammation et de douleurs. Les personnes qui ont un problème de colonne cervicale,  d'épaule ou une maladie comme le diabète par exemple sont parfois gênées plus longtemps. Elles peuvent faire ce que l'on appelle une algodystrophie, c'est-à-dire un enraidissement douloureux des doigts associé à un état inflammatoire et à une décalcification localisée du squelette. Ces complications sont soignées par l'administration de calcitonine, de prednisone,  d'anti-inflammatoires en association avec de l'ergothérapie pour éviter l'enraidissement des doigts.
La durée de l'arrêt de travail pour un manuel léger est de quatre semaines;  pour un manuel lourd de six à huit semaines;  pour un intellectuel de 24 heures…

Ergothérapie:

Le service d'ergothérapie est là pour vous aider à retrouver le plein usage de votre main. 80% des personnes opérées du canal carpien n'ont pas besoin de thérapie.

A long terme:

Les cicatrices disparaissent en se fondant dans les plis de la peau. La force est totalement retrouvée dans la majorité des cas (en 2-3 mois). Il peut exceptionnellement subsister une petite zone cutanée insensible au voisinage de la cicatrice avec un point de contact désagréable. Il s'agit de la section d'un rameau nerveux sous-cutané,  à considérer comme une anomalie anatomique.

Récidive:

Le syndrome du canal carpien ne récidive pas sauf dans les cas où il existe une maladie associée.

En conclusion,  l'opération du tunnel carpien est une bonne opération, au faible taux d'échec, bien supportée dans la très grande majorité des cas, quel que soit l'âge du patient.

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